מניעת טעויות
טעויות תמיד תהיינה. כך תמיד למדנו. ואכן, במובן מסוים, זה נכון. תמיד תהיינה טעויות. סבתא של אמא שלי הייתה אומרת: "כוויות אין רק לזו שאינה נכנסת למטבח". אבל אני הייתי רוצה לחזור רגע אחורה ולהתחיל מחדש בשאלה: האם מניעת טעויות זה משהו בכלל שאנחנו רוצים?
וכמיטב המסורת היהודית, התשובה שלי תהיה: "תלוי". זה באמת לא חד-משמעי.
יש שיגידו לי: מדוע? זה מאוד ברור: אנחנו רוצים יותר מכל למנוע טעויות. הרי בשביל זה אנחנו עסקים בהבטחת איכות ומלמדים אותנו לעבוד מתוך מניעה, לא?
אז אני אסביר את ההסתייגות שלי, למה אני סבורה שזה לא חד משמעי.
אם לא מניעת טעויות, אז מה כן?
טעויות תמיד תהיינה. לעולם לא נצליח למנוע אותן לחלוטין, וזו גם אינה המטרה. לא זו בלבד, אלא הן חיוניות.
איננו לומדים אלא מטעויות. כלומר, איננו משתפרים, אלא מטעויות. ואם נצליח למנוע מטעויות להתרחש – לא יהיה לנו ממה ללמוד ומה לשפר, כי הכל יהיה מושלם. איננו רוצים את זה. מסקנה – אנחנו רוצים שתהיינה טעויות, ולא מניעת טעויות.
מצד שני – איננו רוצים הישנות של טעויות שכבר התרחשו, ולכן אנו נשאף לבצע תחקיר של כל חריגה וטעות שרק אפשר, כולל חקר גורם השורש לטעות, מה שאפשר מלכתחילה לטעות להתרחש. נפתח פעילות מתקנת לתהליך כדי שהטעות לא תחזור שנית. מה עוד נרצה ונוכל למנוע? איננו רוצים טעויות שיכולנו לחזות מראש. על כן נבצע זיהוי של בעיות פוטנציאליות באמצעות השימוש בכלים כמו FMEA או FMECA, וננקוט פעילות מתקנת בתהליך על מנת למנוע את החריגות הפוטנציאליות מלהתרחש.
אז אנחנו רוצים טעויות, רוצים חריגות, כי הן מאפשרות לנו ללמוד, לצמוח ולהשתפר. עם זאת, בו בזמן נזכור שהמטרה היא לימוד, וכמו שהייתה אומרת אן שירלי, האסופית של לוסי מוד מונטגומרי: "לעולם איני חוזרת על אותה הטעות פעמיים".
על כן, המסקנה היא שהביטוי הוא שגוי, חלקי. המטרה, כאמור, אינה למנוע התרחשות של טעויות בכלל, אלא מתייחס לטעויות שכבר גילינו בעבר או שזיהינו את הפוטנציאל להתרחשותן בעתיד.
פוסט זה זמין גם ב:
English