אי ודאות - עד כמה בדיוק?
מטבענו, רוב בני האדם אינם אוהבים אי ודאות. זה מעורר בנו פחד, חשש ממה יהיה, מאבדן שליטה, מחוסר אונים. אנו אוהבים להיות בשליטה, לדעת לנבא מה יקרה.
מאז פיתחנו את החשיבה המדעית והלוגית, אנו מסתמכים על ההגיון שלנו. ומהו הגיון? מסקנה המבוססת על ניסיון: "אם א' – אז ב' ".
בעידן המידע שלנו, בעידן הצורך שלנו בשליטה על כל פרט ופרט בחיינו, רובנו איננו אוהבים לא לדעת. אנחנו מייצרים תסריט, על סמך נסיון החיים שלנו, המגדיר לנו בדיוק מה אמור לקרות מתי, ולפי התוצאות שופטים את ה"מציאות" בה אנו חיים: הכל טוב – או רע.
תחילה, נגדיר אי וודאות
אי ודאות היא תחושה של ערעור. לא עוד "אם א' – אז ב' ". משמעותה של אי ודאות היא בדיוק שאיננו בטוחים עוד שאם יקרה א', אז יקרה ב'. ואם איננו בטוחים מה יהיה – כיצד נגן על עצמנו? מה עם הסיכון? מה אם לא נוכל להתמודד בהצלחה? מה אם ההפסד יהיה גדול?
אני מאמינה שהבנת המהות של אי ודאות היא קריטית לכל מי שעוסק בהבטחת איכות, לפחות. ללא ספק, יש לה חשיבות עליונה לכל מי שעוסק בארגונים, מנהלים, אנשי תפעול… הייתי אומרת – לכולם, אבל זה כבר נושא לשיחה יותר רחבה. ואילו היום אבקש להתמקד על אי ודאות בתהליכים.
אביא בהמשך דוגמא מפורטת הלקוחה מתעשיית האלקטרוניקה, רק כדי להדגים את כוונתי, ותוכלו בעצמכם להשליך על התהליך שלכם בקלות. יש כאן מספר תמונות להמחשת התהליך עבור אלה שאינם מכירים אותו, פיזרתי אותן לכל אורך המאמר.
ובכן, אתחיל בכך שאכיר לכם חוק טבע שאני רואה כמעין אקסיומה (עיקרון מובן מאליו, שאינו מצריך הוכחה):
הטבע אינו סובל מושלמות
מה זה מושלמות, בהקשר שלנו? זו חזרה מדוייקת, ללא כל הבדל, על אותו הדבר. כלומר, במילים אחרות – אין שני דברים זהים בטבע!
לא חשוב כמה שנים לדעתכם קיימים בני אדם, תחשבו על זה: לא היה מעולם ולא יהיה לעולם אדם נוסף הזהה לכם לחלוטין! האין זו מחשבה מעוררת פליאה? כמובן, מי שחשב על זה קודם, יודע זאת: הרי יש בנו אברים וחלקי אברים שהם ייחודיים, כמו טביעות אצבעות, קרנית העין ועוד. אנחנו אף יודעים לזהות בוודאות אנשים לפי הדפוס הגנטי, ה-DNA שלהם. ובכן, אם ה-DNA של כל אחד ייחודי – אז כל אחד הוא ייחודי, כולו.
כשאנחנו אומרים "דומים כשתי טיפות מים", איננו לוקחים בחשבון ששתי טיפות מים אינן דומות כלל. כלומר – הן דומות במאקרו, אם מסתכלים עליהן בעין בלתי מזוינת מהממדים שלנו. אז, טוב, אולי, זה נראה כך… אבל אם מתבוננים פנימה, רואים מיד שהן שונות מאוד…
אין שני פתיתי שלג זהים… (למעשה, המדע לאחרונה תומך בהצהרה זו).
נקח את הדבר הקרוב ביותר למושלם בטבע, תאומים זהים – אפילו הם אינם זהים. גם הם שונים במקצת. וזה מדהים ממש: הרי הם התחילו בתור תא יחיד! אולם, מהרגע שהתא הזה התחלק לשתי יישויות נפרדות התחילו ההבדלים. כל חלוקה נוספת כבר לא היתה זהה לחלוטין, כי הרי התאים התחלקו בנפרד, ללא תלות או קשר. נכנסו הבדלים ברמת המיקרו.
ומאחר שהננו חלק מהטבע, הרי שאנו, וכל מה שנייצר, כפופים לחוקי הטבע. על כן, כל מה שאי פעם עשינו או אי פעם נעשה בעתיד, על-פי אותה הגדרה, נבדל זה מזה.
אין שני מוצרים זהים
אין שני מוצרים זהים בעולם (אפילו לא ברגים, למשל, או מיקרו-צ'יפים). אין שני תהליכים זהים, גם אם הם נעשים במכונות מאותו דגם, עם אותם רכיבים ואותו חומר גלם באותו אולם ייצור באותו זמן על ידי אותו מפעיל… וזאת מתוך הגדרה. כי על-פי האמור לעיל, הרי ש:
- אין דבר כזה שתי מכונות זהות, גם אם הן מאותו דגם, ואפילו מאותה מנת ייצור;
- אין דבר כזה רכיבים זהים;
- אין דבר כזה חומר גלם זהה;
- אין דבר כזה שתי פעולות זהות של אותו מפעיל…
זה נכון שההבדלים יכולים להיות, בשפת המתמטיקה – אינפיניטסימאליים, או בשפת המהנדסים – קטנים עד כדי הזנחה. אבל זו בדיוק הבעיה: במתמטיקה והנדסה המתרחשים בתוך מודל – ניתן להזניח, ניתן להתעלם מהבדלים קטנים מספיק. אבל מודלים טובים רק לכיתת לימוד. הם אינם עובדים כך בחיים, ובחיים עדיף שלא להזניח. אם רוצים לקבל את התוצאות הרצויות, כמובן.
זאת כי בחיים יש אפקט של הצטברות. הרבה הבדלים אינפיניטסימאליים בסופו של דבר מביאים לשוני גדול מספיק כדי שלא ניתן יהיה להזניח אותו או להתעלם ממנו. תמשיכו להתעלם – תקבלו חריגה!
מה שתיארתי עכשיו הוא אי ודאות של הטבע. מסתבר שהטבע הוא לא ודאי, כלומר עצם החוק הזה שהטבע אינו סובל מושלמות מביא אותנו למסקנה הישירה היחידה: אין ודאות לגבי הפרט הבא או לגבי רמת ההבדל בין פרט אחד לאחר.
שונות וסיבולת
אנו עוסקים כל הזמן בשונות של תהליכי הייצור. אך מהי שונות, בדיוק? ובכן, שונות היא רמת ההבדלים בין המוצרים שהתהליך מייצר. כלומר, עד כמה הם שונים זה מזה. מימוש ישיר של חוק הטבע הזה.
ומתוך כך, נולד מושג הסיבולות, הטולרנסים: בגלל שכל הפריטים יהיו בהכרח שונים, אנו מאפשרים להם להיות דומים מספיק בתוך חלון אפשרויות. קובעים חלון המכיל את ההבדלים המורשים. כלומר – מגבילים את רמת אי הודאות המותרת.
אקח את ההבנה הזאת צעד אחד נוסף קדימה.
הגדלת השונות
כל פעולה, כל נגיעה, כל התעסקות או התערבות בתהליך בשלב כלשהו מוסיפות אי ודאות לתהליך, ולפי מה שנאמר לפני רגע, פירוש הדבר פשוט הגדלת השונות.
לפעמים, אי ודאות זו נסתרת, ודורשת העמקה מחשבתית ממוקדת. נקח בשביל ההדגמה מכונת SMT בתעשיית האלקטרוניקה, שהיא מכונה להשמת רכיבים על גבי כרטיסים מודפסים והלחמתם, ונתבונן בשלב הראשון של התהליך, בלבד: מריחה של משחת הלחמה על הכרטיס המודפס. עבור אלה שאינם מכירים את תעשיית האלקטרוניקה, אתאר את תהליך המריחה.
כרטיסים מודפסים מסודרים במסילות של קסטה אנכית, המתחברת למנגנון ההזנה (ראו תמונה לעיל של קו SMT). בכל פעם הכרטיס הראשון מוזן ומועבר למסוע המכונה, והכרטיס הבא נכנס במקומו. הכרטיס מונח במקום המריחה, ומעליו מורדת המסכה, שהיא שבלונה ממתכת עם חורים המתאימים לפדים מצופים שעל פני הכרטיס, עליהם יושמו ויולחמו הרכיבים בשלבים הבאים (ראו תמונה לעיל של מסיכה ותמונה מטה של כרטיס לאחר מריחה). המסכה בדרך כל מתוחה בתוך משטח, המחובר בציר לאורך כל הצד שלו, על כן היא יורדת ועולה בזווית. כמות מסוימת של משחת הלחמה מוזרקת או נמרחת ידנית מתוך שפופרת גדולה או קופסא על גבי משטח המריחה, לפני המגבים. המגבים הם להבים המעבירים בלחץ את המשחה על פני המסכה: פעם בכיוון אחד, ובכרטיס הבא – בכיוון ההפוך (ראו תמונה מטה של מגב הדוחף משחה). לאחר המריחה, המסכה מתרוממת מהכרטיס ומתנתקת מהמקומות בהם נותרת המשחה (ראו תמונה מטה של מסיכה מנותקת מהכרטיס). הכרטיס עובר במסוע לשלב הבא.
גורמי אי ודאות בדוגמא זו
כבר כאן, בתוך מכונה אחת בודדת, ישנם גורמי אי ודאות רבים המתווספים לתהליך:
- הכרטיסים המוזנים לתוך יחידת המריחה שונים זה מזה:
- בממדים (רוחב, אורך, עובי) – משפיע על ישיבת הכרטיס על המסוע יחסית למסכה;
- במיקום וגודל של הפדים – משפיע על דיוק המריחה על הפדים;
- בהרכב ואיכות הציפוי על גבי הפדים – משפיע על אופן ההלחמה..;
- הקסטות בהם מסודרים הכרטיסים שונות זו מזו (בממדים, באופן ההתאמה למנגנון ההזנה) – משפיע על הזנת הכרטיסים למסוע;
- המנגנון המזין את הכרטיסים לתוך יחידת המריחה מבצע את הפעולה באופן שונה מפעם לפעם – משפיע גובה ההרמה, מיקום וזווית הכרטיס על המסוע;
- כמות המשחה משתנה ממריחה למריחה, כי חלק ממנה נכנס בחורי המסכה; או עקב זמן חשיפה לאוויר – משפיע על איכות המריחה בתוך החורים;
- הרכב ואיכות המשחה משתנה משפופרת לשפופרת – משפיע על איכות המריחה בתוך החורים;
- המגבים יושבים באופן שונה מהרכבה להרכבה – משפיע על לחץ המגבים, ולכן על איכות ודיוק המריחה;
- אם יש יותר מסט אחד של מגבים – ישנם הבדלים בין הסטים (בממדים, באופן ההרכבה) – משפיע על איכות ודיוק המריחה;
- הרמת המסכה לאחר המריחה וניתוקה מהמשחה מתבצעת באופן שונה מכרטיס לכרטיס – משפיע על דיוק ואיכות ההלחמה;
- רמת נקיון המסכה משתנה בין מריחה למריחה, בין כרטיס לכרטיס – משפיע על איכות ודיוק המריחה…
לפחות כבר הגורמים האלה, וניתן למצוא עוד, משפיעים ומכניסים אי ודאות לתוך השלב הזה של התהליך. וזהו רק השלב הראשון בתהליך SMT, שגם הוא רק שלב אחד בתהליך הרכבת כרטיס. וראינו את האי ודאות במכונה בודדת, כלומר, אם אנו מייצרים את אותו הכרטיס במספר מכונות – רמת אי הוודאות עולה עוד ועוד…
ואמרנו, כי רמת אי הודאות זוהי השונות של התהליך.
לפיכך, החלק בהבטחת איכות המטפל בתהליכים עוסק באופן בלעדי בחקר אי הוודאות. עלינו לזהות את מקור אי הוודאות ואז למצוא דרך להקטין אותה.
כיצד ניתן להוריד שונות?
על ידי הורדת אי ודאות. אם אמרתי קודם לכן שכל נגיעה, כל פעולה, כל התערבות בתהליך מעלות את אי הוודאות, הרי שאם נרצה להורידה – עלינו להוריד פעולות והתערבויות בתהליך שאינן הכרחיות. במתודולוגיה של 6 סיגמא קוראים לזה ביטול הפעולות שאינן מוסיפות ערך, וזהו חלק בלתי נפרד ממתודולוגיית 6 סיגמא בדיוק בגלל העובדה שמטרתה – הורדת השונות!
על כן מטרתנו העליונה בעבודה עם תהליכים היא הורדת השונות שלה על ידי הקטנת הגורמים לאי ודאות.
לשם כך עלינו לבצע פריסת התהליך לרמת מיקרו, של פעולות בודדות, עד שאיננו יכולים לפצל אותן יותר, ובחינה מדוקדקת של נחיצותה של כל פעולה ופעולה, ביטול כל הפעולות שאינן הכרחיות, ודיוק כל הפעולות ההכרחיות ככל שניתן. יתכן שנצטרך לחשוב על דרך אחרת לבצע פעולות שהן הכרחיות, על מנת להוריד את רמת אי-הוודאות שהן מכניסות למערכת.
הבנת מהות התהליך
הבנה עמוקה זו של עצם מהותם של תהליכים כלשהם היא חיונית על מנת להיות מסוגלים להביא לשיפורים, גם כשלא נראה שזה אפשרי. היא חיונית על מנת להבין שתמיד יש מקום בתהליך בו נכנסת שונות. הסיבה לקיומה של שונות כלשהי נעוצה באותו החוק שהטבע אינו סובל מושלמות, באותו איסוף של הבדלים קטנים עד כדי הזנחה, המביאים בשלב מסוים להצטברות אפקט, היוצר "פתאום" הבדל ניכר.
הבנה זו חיונית על מנת לא לעמוד מופתעים מול חריגה בתהליך ולא לשאול את השאלה שאנשי הנהלה (אשר אינם מבינים את כל האמור לעיל) שואלים תמיד: "אבל מה השתנה פתאום?"
התשובה שלי היא: "מה לא השתנה?" הכל השתנה! הכל משתנה, מרגע לרגע, כל הזמן. רק שבדרך כלל השינויים קטנים מספיק כדי שלא נשים לב, או השפעותיהם מבטלות אחת את השניה. וכעת – קיבלנו אפקט מצטבר, שלא ניתן עוד להתעלם ממנו.
דיברנו בעבר על רעשים, זה לא אותו הדבר?
שימו לב, איני מדברת כאן על "שונות אקראית", זו שעסקתי בה במאמר "חסינות נגד רעש". לא מדובר כאן על רעשים חיצוניים, אלא פנימיים, מובנים לתוך התהליך. זוהי דרגה אחרת לגמרי של הבנת המושג, עמוקה הרבה יותר, הבאה עוד הרבה לפני התוספת של הרעשים האקראיים לסיפור. מה שכן – רעשים באותה הבנה כמו שמאמר ההוא בהחלט מוסיפים אי ודאות משלהם לחגיגה.
על כן חקר גורם השורש הוא חשוב כל כך. אם נרד לרזולוציה מספיקה, נוכל לזהות את אותם הגורמים לאי הוודאות, ולנטרל אותם, או לפחות – להקטינם.
אפשר למנוע אי ודאות?
לא, לא נוכל לעולם למנוע הופעת אי ודאות. למה? כי הדבר היה נוגד את חוקי הטבע, ואיננו יכולים שלא להיות כפופים לחוקי הטבע. יכול להיות שהיינו מאוד רוצים שלא להיות כפופים להם – אבל לא ניתן. כל מה שכאן – כפוף לאותו חוק, כמו שהכל כפוף לחוק הכבידה, ולחוקים אחרים. בין אם נרצה ובין אם לא. בין אם נאמין שהם קיימים ובין אם לא. בין אם נדע עליהם ובין אם לא.
ההבדל היחיד הוא – מה נוכל לעשות עם התהליכים שלנו. איך נוכל לשפר אותם, תוך מזעור גורמי אי הודאות. הורדתם באופן שיטתי ומתמיד, כל עוד אנו משתמשים באותו תהליך עקרוני.
אני בוחרת להכיר בחוקי הטבע, לקבלם באהבה ולחפש דרכים לעבוד איתם, ולא נגדם. אני בוחרת לחקור את אי הוודאות ולחפש דרכים להקטין אותה, להשגת הקטנה של השונות.
ומה אתכם?
תמונות מלמעלה למטה:
טיפות מים על עלה. באישורו של הצלם, בארי מן. לחצו על התמונה להגדלה.
פתיתי שלג יפהפיים על גבי מכונית. באישור הצלם: Maris. לצערי, האתר בו היתה התמונה הורד. אם מישהו מכיר את הצלם או אתר אחר – אימרו לי ואחבר מיד קישור. הקליקו על התמונה להגדלה.
קו SMT. המכונה הקדמית (עם כיפה לבנה) משמשת למריחת המשחה. בקידמתה עומדת מחסנית טעינה אוטומטית של כרטיסים מודפסים. התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers.
מסיכה טיפוסית למריחת משחה. הן עשויות פלדת אל-חלד בעובי של מ"מ בודד או מעט יותר. התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers.
המגב דוחף את המשחה על גבי המסכה. תמונה מאתר Indium Corporation website.
מנגנון הרמה עצמאי לניתוק המסיכה מהכרטיס המרוח. כאן ניתן לראות בבירור את הניתוק של המסיכה מהכרטיס המרוח במכונה ידנית. תמונה מאתר SMT.net.
כרטיס מרוח: ניתן לראות את המשחה על גבי מגעות הזהב של הכרטיס המודפס. התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers. הקליקו על התמונה להגדלה.
פוסט זה זמין גם ב:
English
אולי ייעניין אתכם גם:
Powered by Contextual Related Posts