לחקור כמו ילדים
הסלוגן על הנס המתנפנף ברוח של הבטחת איכות רקום באותיות זהובות וגדולות: "שיפור מתמיד". ואם נשאל: איך אפשר להשיג "שיפור מתמיד"? התשובה תהיה: לחקור.
ומהי הדרך הנהוגה במקומות רבים לחקור? מציאת התוצאות הלא-טובות (אי-התאמה) והרחקתן, יחד עם התמקדות ביצירת תוצאות טובות (התאמה).
ואיך עושים את זה? על ידי התבוננות וכוונון פרמטרים, עד שמתקבל מה שצריך, התאמה.
רק שיש בעיה עם המודל הזה.
הטיפול הינו בתוצאה ולא בגורם, בסימפטום ולא במחלה
למה? כי החקר אינו עמוק מספיק. מביטים על מה שנראה מול העין, ולא על הנסתר, החבוי בפנים והממתין בסבלנות שיגלו אותו. בהבטחת איכות אנו קוראים לו גורם השורש.
זה מזכיר לי סיפור מסיפורי חכמי חלם:
מעשה בעגלות ללא סוסים
מספרים כי יום אחד התעוררו אנשי חלם וראו פלא מחוץ לעיירה שלהם: שתי מסילות על הקרקע, ועליהן נוסעות להן ארבעים עגלות בשיירה. עגלות, תגידו? מי לא ראה עגלות? בשיירה, תגידו? לא משהו נדיר. ארבעים, תגידו? נו, מילא, גם זה יכול לקרות. אבל, עגלות אלה נסעו ללא סוסים! לבדן!
התכנסו אנשי חלם מול ביתם של שבעת זקני וחכמי העיירה והחלו לדון ולשער, וכי כיצד יכולות לנוע עגלות ללא סוסים.
חשבו יום, חשבו יומיים, התעייפו, התפזרו לבתיהם, מוטרדים מאוד. ואילו שיירות העגלות ממשיכות לעבור מדי פעם. ורק שבעת החכמים, זקני העיירה נותרו לחשוב. לאחר שבעה ימים של חשיבה שלא העלו דבר, הוחלט לשלוח את הצעיר ביותר מביניהם, בן 105 שנים בלבד, לברר מה פשר העניין, לאן הן מתגלגלות וכיצד הדבר אפשרי.
נסע החכם הצעיר לעיר הגדולה, וכשחזר ממסעו לאחר כשבוע, התאספו סביבו כל אנשי העיירה בהתרגשות לשמוע על דבר מחקרו.
– האם הגעת לעיר הגדולה? – שאלו.
– הגעתי, – אמר.
– וראית את שיירות העגלות? – שאלו.
– ראיתי, – ענה.
– אז גילית מה מניע אותם? – שאלו.
– גיליתי גם גיליתי, – השיב. – איך שבאתי לחקור כיצד יתכן שהעגלות נעות בלי סוסים, בחנתי את העגלה האחרונה בשיירה של 40 העגלות, והסתבר כי היא קשורה בכבל לעגלה ה-39. היא זו שסוחבת אותה.
– אההה, – אמרו כולם והנהנו בראשיהם. – עכשיו ברור.
– ומה מניע את העגלה ה-39? – שאל פתאום ילד שעמד ליד אמו בקדמת קהל אנשי העיירה.
רחש עבר בקהל. כולם שוב הנהנו בראשיהם, שאלה מצויינת!
– זאת חשבתי לחקור גם אני ובדקתי, – ענה הזקן הצעיר, בהתלהבות ונפנופי ידיים. – העגלה ה-39 קשורה בכבל לעגלה ה-38. היא זו שסוחבת אותה.
– אההההה, – הנהנו שוב כולם בראשיהם. – כמובן, עכשיו הכל ברור.
– ומה מניע את העגלה ה-38? – שאל שוב הילד הסקרן והסתכל בחכם, כשהוא מציץ מאחורי הסינור של אמו.
– אותה שאלה עלתה גם במוחי, – הסביר החכם והחל לשרטט על העפר לפניו עם מקל ההליכה שלו. – הלכתי לחקור ומסתבר, כי גם עגלה 38 קשורה בכבל לעגלה 37, וזו קשורה בכבל לעגלה 36, וזו קשורה בכבל לעגלה 35… – והוא המשיך להסביר כיצד משכו כל העגלות זו את הבאה אחריה.
– אההההההה, – נאנחו כולם והנהנו בראשיהם בהבנה. – נו, עכשיו, לבטח, הכל ברור.
– ומה מניע את העגלה הראשונה? – לא הפסיק לשאול הילד, כשעיניו הפתוחות לרווחה מרוב סקרנות בוחנות את השרטוט על הארץ.
– אוי ויי, – נאנח החכם, שכבר התעייף מכל הסיפור הזה. – את התשובה לשאלה הזאת לא הצלחתי לגלות.
אנשי העיירה החלו מדברים ביניהם, פה ושם נשמעו קריאות של מועקה, ואולי של חוסר שביעות רצון משהו מעומק מהמחקר שביצע החכם הזקן. וזה, עייף מהעמידה הארוכה (בכל זאת ארבעים עגלות היו בשיירה!) ומהמסע שרק זה עתה חזר ממנו איבד את סבלנותו, הרעיד את זקנו וקרא:
– האינכם מתביישים? גיליתי כל כך הרבה, ונתתי לכם הסבר מפורט על איך נוסעות 39 עגלות! ורק על עגלה אחת אין לי תשובה, וככה אתם גומלים לי?
ילדים אוהבים לחקור
מעניינת ההתייחסות כאן לילד, שבניגוד מוחלט למבוגרים לא מסתפק בתשובות של החכם הזקן. ומי שיש לו ילדים יודע, שזה נכון. והוא לא מסתפק בהן לא מתוך חוסר אמון בחכם, אלא פשוט משום שהשאלות שלו אינן מקבלות תשובה. הדחף הפנימי העמוק שלו להבין איך הדברים עובדים, הצורך הפיזיולוגי שלו ללמוד את כללי היקום הזה, לא מאפשרים לו להפסיק עד שאינו רואה יותר שכבות נסתרות. עד לתחתית.
מהי המילה האהובה ביותר על ילד בגילאי 4-6 בערך? מי שהתנסה יודע: זו המילה "למה". הוא שואל שאלה, מקבל תשובה, חושב ושואל: "ולמה זה כך?" ומחייב אותנו לרדת פנימה ולענות. ואז: "למה זה כך?" וחוזר חלילה, עד שההורה המותש מאבד סבלנות. בשבילו זה מזמן ברור ולא מרתק, אבל לא בשביל הילד! הוא לא יפסיק מעצמו לשאול עד שלא יגיע לתשובה האחרונה, הברורה, שנראה כי אין עוד "למה" מאחוריה – לגורם העמוק ביותר.
והמבוגרים?
המבוגרים, לעומת זאת, למדו בדרך הקשה, מניסיון השנים, שלא לשאול יותר מדי שאלות. הם למדו בבית הספר, שמי ששואל שאלות זוכה ללעג או נחשב לטיפש. הם למדו שהמורים כועסים על מי ששואל שאלות או לא מקבל את התשובות שניתנו להם ככה סתם. הם למדו שההורים רוצים שיפסיקו לשאול שאלות.
בית הספר לימד אותם כי כשהמורה מדבר – התלמיד שותק. החברה לימדה אותם שלשאול את כולם שאלות זה "להציק", ושהמורים וההורים "יודעים יותר טוב".
אלה שהלכו לאוניברסיטאות ומכללות למדו לקבל את מילות ה"מומחים" בכל נושא אותו למדו. אלה שלא – למדו לקבל אותן מאחרים, מכתבות בעיתונים וכו' – כי הרי הם עצמם לא למדו, אז מה הם יודעים?
הם למדו לקבל את התשובות שניתנות להם כנכונות, לקבל תשובות של "מומחים" כתורה מסיני, ולהתייחס לסימפטום כאל גורם, בלי לחקור יותר מדי.
ולכן בכל מקום, בכל תעשייה, בכל תחום שלא נבחן, נראה בעיות בלתי פתורות וטיפול בסימפטומים של הבעיות, לא בגורמים שלהם.
מה זאת אומרת, סימפטום ולא גורם?
אם נחזור לסלוגן של השיפור המתמיד, ומודל הפתרון של מציאת התוצאות הלא-טובות (אי-איכות) והרחקתן, יחד עם התמקדות ביצירת תוצאות טובות (איכות), אמרתי קודם שזוהי הדרך לטיפול בסימפטום (התוצאה) ולא במחלה (הגורם).
הסימפטומים אינם אלה אזעקה, סימן לכך שיש גורם המבקש לחקור, למצוא אותו ולטפל בו. אין שום צורך לטפל בהם, יש צורך להקשיב להם ולחפש את הגורם.
ואם לא פותרים את הגורם, משאירים אותו שם, דבר אחד אני יכולה להבטיח לכם ללא כל צל של ספק: הבעיה תחזור. במוקדם או במאוחר, אבל בטוח: היא תחזור. לפתור את הבעיה ללא טיפול בגורם שורש אפשר רק ב"נס", במקרה, באקראי, כלומר – לא ניתן לשחזור ולא יודעים מדוע.
לעומת זאת, אם מוצאים את גורם השורש ומטפלים בו, אין אמנם כל ערובה שנצליח לפתור ולטפל. אבל אם נזכור שתמיד אפשר לחזור ולתקן את טעויותינו במקומות שפספסנו משהו, הרי שההסתברות שנצליח להרחיק את הבעיה אחת ולתמיד היא עד 100%.
אז כיצד נטפל בגורם?
בעזרת שימוש במתודולוגיה של פתרון בעיות. כלומר, בעזרת כלים העומדים לרשותנו של שיטות רבות המאפשרות לאתר את הגורמים ולקבוע את דרכי הפעולה בהם באופן יעיל, מושכל וניתן לשחזור.
ישנן שיטות רבות למציאת הגורם השורשי לבעיה. ואם מדברים אנו על ילדים ו"למה", אזי השיטה הפשוטה ביותר לחקור שישנה בארון הכלים של מתודולוגיות לפתרון בעיות משתמשת בדיוק בשאלה זו. קוראים לה שיטת "5 ה-למה" (5Whys).
הכוונה היא, שאם נתחיל לחקור אירוע כלשהו ונשאל, כמו ילד: "ולמה זה קרה?" שוב ושוב חמש פעמים, כשבכל פעם אנו יורדים לשלב עמוק יותר, בדרך כלל זה יספיק כדי למצוא את גורם השורש לחריגה/תקלה. ואם לא – אנא מכם, אל תרגישו מוגבלים על ידי המספר 5 בשם השיטה: קחו כמה "למה" שצריך. כמובן, אם תהיו יצירתיים ותתרגמו את ה"למה" שלכם לשאלות מדויקות יותר כמו "ומה גרם לזה לקרות?" יהיה אף קל יותר.
אני מזמינה אתכם להיזכר בילדותכם הסקרנית, למלא ריאותיכם אוויר ולבבכם התלהבות ולהתחיל לחקור כמו ילדים: למה? למה? למה? למה? למה?
תמונה ראשית: בניית הרכבת הראשונה של רוסיה בידי האחים יפים ומירון צ'רפנוב, 1834. מתוך ציור של ולדימירוב. תמונה מויקיפדיה.
תמונה שניה: שבעת זקני חלם החכמים, מתוך ספר של אובסיי דריז "חכמי חלם", 1969.
תמונה שלישית: רכבת קיטור של דה'וויט קלינטון, החל מ-1831. תמונה מויקיפדיה.
פוסט זה זמין גם ב:
English