7 הסודות של ניתוח גורם השורש
הפעם אני רוצה להביא כאן תרגום של מאמר שקראתי באינטרנט, בעקבות דיון באחת מהרשתות החברתיות המקצועיות, שהתמקד בכלים הטובים ביותר לביצוע חקר גורם השורש של בעיה כלשהי. את המאמר כתב מארק פרדיס (Mark Paradies), נשיא חברת "שיפור מערכות" (System Improvements, Inc), וניתן לקרוא את המאמר המקורי באתר "The TapRooT®Folks".
ישנן כאן מסקנות לגבי שיטות מסוימות שאני אישית איני שותפה להן, אך המאמר נותן סקירה מעולה על היסודות של חקר גורם השורש, יתרונותיו וחולשותיו, וכתוב בצורה טובה ומתודית.
מאחר שזהו מאמר שנכתב על ידי מי שפיתח שיטה ותכנה בנושא זה, הרי שהוא כתוב מנקודת מבט של היתרונות של השימוש בשיטה ובתכנה. יחד עם זאת, אין הדבר ממעיט מערך הניתוח המובא כאן, גם בלי להשתמש בהם.
למי שיהיה מעוניין לרכוש או לשפר מיומנויותיו בנושא, נראה כי השיטה נותנת פתרון מתודי לשיפור ומיצוי חקר גורם השורש, ואתם מוזמנים להרשם באתר ולבחון אותה. ולמי שלא מתעניין בשיטתו – פשוט התעלמו מהכלים הספציפיים והתרכזו בעקרון הדברים החשובים מאוד המובאים כאן.
את האיורים הוספתי אני, התרשים מהמאמר המקורי, הטבלה מתורגמת מהמקור.
מי שומר על הסודות?
מאת: מארק פרדיס
במהלך 25 השנים בהם הריני לומד את הגורם האנושי ואת חקר וניתוח הגורם השורשי, למדתי מספר דברים שאותם כולם צריכים לדעת. למרות שאיני שומר על "נהלי עבודה טובים" אלה בסוד, יוכלו חלקכם אולי לחשוב שכן. למה? כי אני רואה כל כך הרבה "מומחים" ואנשי עבודה כאחד שאינם מבינים את מה שלי נראה ברור מאליו. אז חשבתי לעצמי: "למה שלא אחלוק את שבעת 'הסודות' החשובים ביותר כאן?" אז אוכל להסביר כיצד אנחנו משלבים אותם בתכנית ®TapRooT.
7 הסודות
להלן רשימת 7 הסודות (אסביר אותם ביתר פירוט בהמשך):
- איכותו של ניתוח הגורם השורשי שלכם היא כאיכות המידע שאתם אוספים.
- הידע שלכם (או היעדרו) עלולים להפריע לניתוח טוב של גורם השורש.
- עליכם להבין מה התרחש לפני שתוכלו להבין מדוע התרחש.
- ראיונות אינם מיועדים כדי לשאול שאלות.
- אינכם יכולים לפתור את כל הקשיים של ביצועי הגורם האנושי באמצעות משמעת, הדרכה ונהלים.
- לעתים קרובות אנשים אינם יכולים לראות פעולות מתקנות יעילות, גם אם גילו את גורם השורש.
- לא כל חקר בהכרח זהה לקודמו (אך לא ניתן לדלג על שלבים מסוימים).
זבל פנימה = זבל החוצה
מערכות רבות של חקר גורם שורש פועלות בתור יחידה עצמאית. מידע נכנס פנימה ותשובה יוצאת החוצה. הם אינם מסייעים לחוקרים באיסוף מידע מדויק.
גרוע מזה, שיטות חקר מסוימות אפילו מתחילות בהעלאת "השערה" ואז איסוף מידע לאישוש (או אולי הפרכה) של השערה זו. מחקרים רבים הוכיחו, כי ברגע שחוקר מתחבר לשערה מסוימת, מוחו מתחיל באופן אוטומטי לחפש "עובדות" לאישוש ההשערה, ומתעלם מ"עובדות" הסותרות אותה. התוצאה? הנכם מוצאים את מה שביקשתם למצוא. זה אינו תהליך חסין של ביצוע ניתוח גורם שורשי.
הטבלה מציגה את תהליך החקר של גורם השורש בתכנת TapRooT®. הקליקו להגדלה.
החקר הקשור לניתוח גורם שורשי
גישת ®TapRooT לתהליך ביצוע חקר גורם שורשי היא גישה שונה לחלוטין. שיטת ®TapRooT עושה שימוש בכלים של ניתוח גורם שורשי לאורך כל תהליך החקירה, במטרה להפוך כל שלב בתהליך, כולל איסוף הנתונים, לחסין יותר.
שלב 1: תכנון
הכלי הראשון בארגז הכלים של ®TapRooT הוא ®SnapCharT, המסייע לחוקר לאסוף מידע. החוקר מתחיל להשתמש בכלי זה לארגון החקר, ועל מנת להחליט אילו נתונים יש לאסוף, ומגדיר סדר עדיפויות לאיתור ואבטחת הנתונים שעלולים ללכת לאיבוד.
הסוד הראשון
זהו הסוד הראשון. השיגו את המידע הנדרש כדי להבין את התקרית באופן מדויק ומלא. אם תנסו לנתח הנחות, התוצאה תהיה ניחוש גורמי השורש וקבעון הניחושים. זהו הרגל עבודה גרוע.
הסוד השני
הידע שלכם (או היעדרו) יכולים להפריע לניתוח טוב של גורם השורש.
מה? לדעתכם זה מובן מאליו? זה בסדר. רבים אינם מבינים כיצד סוד זה מפריע לחקר הגורם השורשי.
בואו נפתח במיתוס פופולרי של גורם שורש: סיבה ותוצאה. רבים חושבים שניתן להשתמש בתיאוריית הסיבה-תוצאה למציאת גורמי השורש. לדעתם, חוקר מנוסה, שראה גורם מסוים מביא לתוצאה מסוימת, יוכל בעתיד להשתמש בידע זה על מנת לאתר קישורי סיבה-תוצאה מורכבים (שרשרת סיבה-תוצאה) של תקלה. תיאוריה זו מהווה בסיס של שיטות רבות למציאת גורם שורש כגון 5-למה?, ניתוח סיבה-תוצאה, ו-FMEA.
בעיה אחת ברורה בשיטה זו: חוקרים לא מנוסים אינם מכירים קשרי סיבה-תוצאה רבים. הם אינם יכולים למצוא את שאינם יודעים.
מה שרבים אינם מבינים הוא שההנחות העומדות מאחורי ניתוח סיבה ותוצאה יכולות להסיט גם חוקרים מנוסים מהדרך. כיצד? המשיכו לקרוא…
מלכודת החוקר
לעתים קרובות נופלים חוקרים מנוסים באותה המלכודת של הנחות סיבה-תוצאה, הלוכדת חוקרים חובבנים. כיצד? ראשית, גם החוקרים המנוסים ביותר אינם מודעים לכל יחסי הסיבה-תוצאה האפשריים הגורמים לתקלה. במיוחד נכון הדבר לגבי הסיבות לטעויות אנוש. "מומחים" רבים חסרים לחלוטין או כמעט לחלוטין כל הכשרה או הבנה לגבי הפסיכולוגיה העומדת מאחורי טעויות אנוש.
על מנת להתגבר על היעדר הידע, הם ממליצים להקים צוותי חקירה, בתקווה שאלה יגלו את התשובה הנכונה. זה, כמובן, תלוי בבחירת אנשי הצוות ויכולתם לגבור על החולשה המקורית של ההנחה מאחורי הסיבה-תוצאה. הפתרון גם מניח, כי יתר חברי הצוות יזהו את התשובה הנכונה, כאשר אחד מהם יציע אותה. בהצלחה! ככל הנראה, חבר הצוות ה"חזק" ביותר יוביל את כולם אל התשובות שבתחום הניסיון שלו.
תסמונת התוצאה המועדפת
לעיתים קרובות נופלים חוקרים מנוסים למלכודת "תסמונת התוצאה המועדפת". הם משתמשים בניסיונם על מנת להוביל את החקירה. הדבר מביא למציאת יחסי סיבה-תוצאה שהם מכירים. מדוע? כי זה מה שהם מחפשים. הם מחפשים דפוסים מוכרים ואינם מתייחסים לעדויות הסותרות אותם. (המונח הטכני לתופעה זו הוא "הטיית אישור"). ככל שהחוקר מנוסה יותר… כך עולים הסיכויים שייפול למלכודת זו.
חשיפת הסוד הזה אינה מעלה את הפופולריות שלי בקרב ה"גורו" של החוקרים המנוסים. הם אינם רוצים להודות שבמה שנוגע לחקר סיבה-תוצאה, הם עצמם נתונים לאותה חולשה כמו החוקרים הבלתי מנוסים. הם מנסים להסביר, שאין להם כל דעה קדומה לגבי הסיבות לתקלות כלשהן. אך, כמובן, קביעה זו נוגדת את הנחת הבסיס של חקר סיבה-תוצאה: שחוקרים מנוסים מכירים את יחסי הסיבה-תוצאה של תקלות ויכולים לזהות אותן במהלך החקר.
שיטת ®TapRooT נותנת פתרון לתסמונת התוצאה המועדפת
כיצד מתגברת שיטת ה-®TapRooT על בעיות הקשורות ב"ידע החוקר"? בשתי דרכים. ראשית, היא שומרת את מיקוד החקר ב-"מה התרחש?" בעת איסוף הנתונים. מאחר שהחוקרים אינם קופצים מוקדם מדי למציאת סיבות, הסבירות לכך שילכו אחרי הנתונים לאן שהם מובילים, במקום לאן שהם היו רוצים ללכת, עולה. הכלי העיקרי בשימוש בעת איסוף הנתונים הוא ®SnapCharT. נעשה שימוש גם ב-®Change analysis Equifactor וב-CHAP. הצירוף של כלים מתקדמים מאפשר איסוף נתונים טוב יותר לניתוח.
אך הקסם האמיתי מאחורי חקר הגורם השורשי של שיטת ה-®TapRooT הוא ®Root Cause Tree. כלי זה לוקח את הידע של מאות חוקרים ומעמיד אותו לרשותו של כל חוקר (להכרות עם הרשימה המרשימה של המקורות בהם נעשה שימוש על מנת לבנות עץ זה קראו בפרק 1 של הספר של ®TapRooT). הידע אינו חייב להיות בתוך ראשו של החוקר, מאחר שהוא מובנה לתוך ה-®Root Cause Tree והמילון שלו. שימוש במתודולוגיה שיטתית זו מאפשר למשתמשי השיטה להמנע מלקפוץ למסקנות.
לא זו בלבד שארגון הסיבה-תוצאה שב®Root Cause Tree נעשה מתוך מקורות מהימנים ומתקדמים, אלא הוא גם נבדק, נסקר, נבחן ועבר ביקורות. יתרה על כך, ישנם מעל 20 שנות משוב מבסיס משתמשי®TapRooT ברחבי העולם ומחברי הוועדה המייעצת של ®TapRooT. הדבר הופך את שיטת ה-®TapRooT לתהליך ייחודי ומתקדם למציאת גורמי שורש של בעיות.
הסוד השלישי
עליכם להבין מה התרחש לפני שתבינו מדוע התרחש
סוד זה נראה ברור מאליו. מובן שיש להבין מה התרחש. אך חוקרים רבים, וכלים מסוימים לחקר גורם שורשי, מתחילים בשאלה "מדוע?", כאשר מה שעליהם לנסות להבין הוא "מה התרחש?"
התחלה מהשאלה "מדוע?" מובילה לקפיצה למסקנות. וזה עלול להוביל את החוקר למציאת סיבות אליהן קפצו פשוט בגלל שלא טרחו קודם כל להבין.
כיצד עוזרים תרשימי ®SnapCharT
הכלי הראשון בו עושה חוקר שימוש בשיטת ה-®TapRooT הוא ה-®SnapCharT. זהו תיאור ויזואלי של הנתונים, הממקד את החוקר על "מה התרחש?" כל הנחה (שאינה עובדה מוכחת) נראית לעין בבירור באמצעות המסגרת המקווקוות שלה. החוקר ממשיך אז לחפש עדויות נוספות על מנת לאשש את ההנחה או להציג השתלשלות אחרת, אך אפשרית גם היא, של מאורעות ותנאים.
תרשים ה-®SnapCharT הוא מסמך מתפתח עם הזמן. ספר ה-®TapRooT והקורסים מלמדים להשתמש בעונות השונות של תרשים ה-®SnapCharT. לכל עונה מטרה משלה, הקובעת את רמת הפירוט מוצגת בתרשים.
ה-®SnapCharT הסתווי כולל את כל גורמי הסיבה-תוצאה והנתונים הדרושים על מנת למצוא את גורמי השורש לתקלה. לעיתים, ימצא החוקר מידע נוסף בעת שימוש ב-Root Cause Tree® למציאת גורמי השורש. יש להוסיף מידע זה לתרשים, להשלמתו.
להלן דוגמא של תרשים ®SnapCharT סתווי.
הסוד הרביעי
ראיונות אינם מיועדים כדי לשאול שאלות
תוכלו לומר: "מה? תמיד לימדו אותי בתור מראיין לשאול שאלות. ומה בדבר 'השאלות הפתוחות והסגורות' שמלמדים בקורסים של מציאת גורם שורשי? ומה בדבר שאלת 'למה?' 5 פעמים? חשבתי שעלי לשאול שאלות בראיון."
הבא נתחיל במיתוס הפופולרי של "5-למה".
לא אסקור את כל הבעיות של טכניקת ה-"5-למה". אתייחס רק לזו הנוגעת ביותר לראיונות. דמיינו מה קורה כשאתם שואלים אדם:
"למה עשית זאת?"
האם הוא יענה עם מידע רב או עם הצטדקות?
שאלת ה"למה?" מנתקת את החלק במוח שמעלה זיכרון, אותו אנחנו רוצים לבחון, ומפעילה את המנגנון המצטדק. והאם אין מטרת הראיון לאסוף מידע (ולא צידוקים)?
בואו נמשיך ונבחן את כל תהליך ה"תשאול" במהלך ראיון. אם מטרת הראיון הוא איסוף מידע, עלינו להשתמש בתהליך המעודד "העלאת זיכרון".
החוקרים פישר (Fisher) וגייזלמן (Geiselman) קבעו, כי הבעיה הגדולה ביותר בחקירות משטרה היא הפרעת החוקרים במהלך הראיון עם שאלות, המפסיקות את תהליך רצף הזכרון של הנשאלים, ללא חשיבות האם השאלות היו פתוחות או סגורות. בכל פעם שהמראיין הפסיק את הנשאל, היה זכרונו צריך להחליף הילוך, והוא איבד את קו המחשבה וזכר פחות מכפי שיכול היה לזכור. המראיין לא הגיע לעובדות חשובות (שהושמטו, כאשר הוסחה דעתו של הנשאל על ידי שאלות).
לא זו בלבד שההפרעות של שאלות יצרו בעיות, אלא השאלות עצמן לא סייעו לעידוד הזיכרון. פישר וגייזלמן פיתחו תהליך ראיון הנקרא "ראיון קוגניטיבי", העוזר לנשאל לזכור הרבה יותר, ועל ידי כך משפר את כמות המידע הנאסף.
בעייה נוספת שצויינה במחקרם של פישר וגייזלמן היא שהנשאלים ניסו לספק למראיינים את ה"מידע החשוב ביותר". הם סיננו את מה שסיפרו למראיינים. הנשאלים לא הבינו, כי פרט כלשהו שהם החשיבו ל"בלתי חשוב" היה אולי משהו שהמראיין נזקק לו. ובגלל שהמראיין לא ידע את הפרט, הוא לא שאל עליו, על כן המידע אבד.
הקורס של 5 ימים למובילי צוותים של חקר גורם שורשי של ®TapRooT כולל ראיון קוגניטיבי משולב עם טכניקת ה-®SnapCharT לשיפור ראיונות. הדבר מעלה את הראיונות מתשאולים לתהליך של הקשבה. התהליך הקוגניטיבי מעודד את הנשאלים לחלוק את כל המידע שברשותם תוך עידוד הזיכרון. כמו כן, נאמר לנשאלים לספק כל פרט, לא חשוב כמה קטן או בלתי חשוב.
הסוד החמישי
אינכם יכולים לפתור את כל הקשיים של ביצועי הגורם האנושי באמצעות משמעת, הדרכה ונהלים
אם תסתכלו על חקירות של תקלות או חריגות בתעשייה, תמצאו שלוש פעולות מתקנות סטנדרטיות:
- משמעת. מתחילה בפעולה המתקנת האופיינית: "העובד הודרך לשים לב כאשר…"
- הדרכה. זו ככל כנראה הפעולה המתקנת הנפוצה (והשגויה) ביותר.
- נהלים. אם אין נוהל – לכתוב, אם יש – להוסיף אליו ולהאריך אותו.
השימוש המוטעה בשלוש הפעולות המתקנות הרגילות הללו הוא הסיבה שכל כך הרבה פעולות מתקנות אינן מביאות שיפור אמיתי. הן אינן פותרות בעיות אמיתיות.
למה אנו זקוקים על מנת לקבל תוצאות טובות יותר? ראשית, לחקר גורם שורשי טוב יותר. שנית, לפיתוח פעולות מתקנות טובות יותר לבעיות הגורם השורשי. ושלישית, פעולות מתקנות המבטיחות את ההגנה הטובה ביותר נגד הישנות של טעויות בעתיד.
שיטת ה-®TapRooT מספקת דרך לבצע חקר גורם שורשי טוב יותר, והמדריך Corrective Action Helper®Guide עוזר לחוקרים לפתח פעולות מתקנות טובות יותר. הקורסים של 2, 3 או 5 ימים מלמדים גם ניתוח הגנה נגד הישנות הטעויות, על מנת לעזור לחוקרים להבין כי לא כל פעולה מתקנת זהה לאחרת. התלמידים לומדים שישנה היררכייה של פעולות מתקנות פוטנציאליות ושעליהם לא רק להשתמש בפעולות המתקנות הנראות הקלות ביותר לביצוע ויישום. במקום זאת, עליהן לחפש את הפעולות המתקנות החזקות ביותר המבטיחות כי הבעייה לא תחזור על עצמה.
הסוד השישי
לעתים קרובות אנשים אינם יכולים לראות פעולות מתקנות יעילות, גם אם גילו את גורם השורש
מדוע? כי הם ביצעו את העבודה באותו האופן במשך תקופה ארוכה כל כך עד שאינם יכולים לדמיין דרך אחרת לבצע אותה.
תחילה, לא האמנתי שזה כך. חשבתי שברגע שמישהו ראה את גורם השורש, התשובה תהיה ברורה מאליה. אבל התלמידים בקורסים גרמו לי להבין שטעיתי.
עוד בשנת 1994, צוות של תלמידים ניתח גורמי שורש של תקלה פשוטה למדי. אחת מסיבות גורם השורש הייתה שהשסתומים שפעלו לא היו מסומנים. עד כאן הכל בסדר.
אולם הפעולה המתקנת שלהם הייתה:
לומר למפעילים להיות זהירים יותר בעת הפעלת שסתומים ללא סימון.
הם פשוט לא הצליחו לראות שאפשר לסמן את השסתומים. זה היה מעבר לניסיון שלהם.
באותו יום החלטתי שעלינו לעשות משהו אחר על מנת לגרום לאנשים לראות פעולות מתקנות חלופיות. תגלית זו הביאה בסופו של דבר לפיתוח מודול ®Corrective Action Helper בתכנת ה-®TapRooT והמדריך שלו, אשר כל משתתף מקבל בקורסים של 2 ו-5 ימים.
המודול והמדריך מספקים הצעות היכולות לעזור לחוקרים לגלות שישנן דרכים נוספות לפתור את הבעיות מעבר לאלה שבתחום הניסיון שלהם. הדבר אינו מהווה הבטחה שהם ימצאו את התשובה הנכונה, אך הוא נותן להם דחיפה בכיוון הנכון. בנוסף, יכול המדריך לשמש את ההנהלה בעת סקר הנהלה, לסקירת הממצאים של צוות החקר, על מנת לבחון אם אכן בחנו את כל האפשרויות.
הסוד השביעי
וכעת לסוד האחרון:
לא כל חקר בהכרח זהה לקודמו (אך לא ניתן לדלג על שלבים מסוימים)
ראיתי אנשים מצטמררים כאשר מוצע ביצוע חקר גורם שורשי של תקלה. הם חושבים שהמשמעות היא שכעת צוות של מומחים נבחרים ישבו חודשים בחדר נעול. אחרי הכל, האם לא לקח לצוות CSB שלוש שנים וכמעט 3 מיליון דולר לחקור את הפיצוץ של חברת BP בטקסס?
זה נכון שלפעמים חקירות יכולות לקחת יותר מדי זמן וכסף. אולם אין זה אומר שכל חקר גורם שורשי חייב לקחת יותר מדי זמן וכסף.
ניתוח גורם שורשי צריך להתאים לרוחב הבעיה ולסיכון תקלות עתידיות מסיבות דומות. סיכון נמוך = חקר קטן. סיכון גבוה? אז השקיעו בחקר יותר זמן ומאמץ… הקפידו על בחינת כל פרט.
החלק הקשה בתגובה מתאימה הוא חיזוי הסיכון העתידי של הבעיה לפני חקירת הבעיה. לדוגמא, לפעמים תקלה שנראית פשוטה למדי יכולה לנבוע מסיבות מורכבות שיכולות, בתנאים אחרים, לגרום לתקלה גדולה.
התאימו את סדר הגודל של החקר
שיטת ה-®TapRooT הינה גמישה מספיק כדי להתאים את עצמה לכל סדר גודל של סיכון. השתמשו בחלק מהטכניקות השונות לכל חקר, ובאחרות – רק עבור תקלות גדולות.
עבור תקלות פשוטות, חוקר יחיד יוצר תרשים®SnapCharT של השתלשלות האירועים ומזהה בין אחד לשלושה גורמי סיבה קלים לזיהוי. ניתן לעשות זאת, תוך עבודה עם המעורבים של ראיון או שניים. בסה"כ שעה-שעתיים של עבודה.
תרשים ®SnapCharT נדרש מאחר שעליכם להבין מה התרחש לפני שתוכלו לגלות מדוע התרחש.
לאחר מכן, נקח את גורמי הסיבה ונעבירם ב-®Root Cause Tree (אולי שעה של עבודה). שעה נוספת על מנת לפתח כמה פעולות מתקנות פשוטות וחכמות יותר, בהסתמך על Corrective Action Helper® Guide ותיעוד באמצעות כמה פסקאות קצרות בתכנת ה-®TapRooT. זהו, אתם מוכנים לאישור (בערך יום עבודה).
ומה אם ההנהלה תגיד שיום עבודה זה "יותר מדי זמן"? אחרי הכל, תוכלו לשאול "למה?" חמש פעמים בערך תוך 5 דקות ואז להציע פעולות מתקנות?
תוכלו לעשות זאת, כמובן. אבל זה לא יהיה חקר גורמי שורש. זה יהיה הליכה בעקבות ניחוש.
תקלות קטנות מסוימות אינן מצדיקות חקר גורם שורשי. אל תבזבזו את זמנכם על יישום של פעולות מתקנות שלא נבחנו היטב. פשוט סווגו את התקלות ותקנו את החריגות. חתכים מנייר אינם קטלניים.
אבל התקלות הגדולות? השקיעו בהן את הכל. צוות חקר מלא עם מוביל בלתי תלוי, שימוש בכל הכלים (®SnapCharT, ניתוח שינוי, ®Equifactor, ניתוח הגנה עתידית, CHAP ו-®Root Cause Tree). חפשו גורם גנרי לכל גורם שורשי. אז הרחיקו את הסיכון או התמקדו בשינוי הנדסת האנוש של המערכת. לא הפעולה המתקנת הסטנדרטית של "הדרכה". משהו יעיל באמת שימנע את גורם השורש או הסיכון.
ומה עם משהו ביניהם? תגובה ביניהם. אל תגזימו. עשו את מה שצריך, בהתבסס על גודל הבעיה. ואם תגלו שהבעיה גדולה משחשבתם תחילה – הודיעו להנהלה ושנו את היקף החקירה.
שימוש ב-7 הסודות
כעת משאתם מכירים את שבעת הסודות, השתמשו בהם בחקירות שלכם. הדרך הקלה ביותר לעשות זאת היא שימוש ב-®TapRooT כטכנולוגיית חקר גורם שורשי בארגונכם. התחילו על ידי השתתפות באחד הקורסים שלנו, אז רכשו רשיון של תכנת ה-®TapRooT ובצעו הכשרה בארגון שלכם. תמצאו שהזמן שחסכתם שווה את המאמץ.
למידע נוסף הקליקו כאן.
פוסט זה זמין גם ב:
English
אולי ייעניין אתכם גם:
Powered by Contextual Related Posts