עד כמה זה לא ודאי?

מטבענו, רובנו לא אוהבים אי-ודאות. זה מעורר בנו פחד, חשש ממה יהיה, מאבדן שליטה, מחוסר אונים. אנו אוהבים להיות בשליטה, לדעת לנבא מה יקרה. מסתמכים על החשיבה ההגיונית שלנו, המבוססת ניסיון: "אם א' – אז ב' ".

אי ודאות היא תחושה של ערעור. לא עוד "אם א' – אז ב' ". משמעותה של אי-ודאות היא בדיוק שאיננו בטוחים ש"אם א' " אז יקרה ב'.

ואם איננו בטוחים מה יהיה – כיצד נגן על עצמנו? מה עם הסיכון? מה אם לא נוכל להתמודד בהצלחה? מה אם ההפסד יהיה גדול?

אני מאמינה שהבנת המהות של אי-ודאות היא קריטית לכל מי שעוסק בהבטחת איכות, לפחות. ללא ספק, יש לה חשיבות עליונה לכל מי שעוסק בארגונים, מנהלים, אנשי תפעול… הייתי אומרת – לכולם, אבל זה כבר נושא לשיחה יותר רחבה. ואילו היום אבקש להתמקד על אי-ודאות בתהליכים.

אביא בהמשך דוגמא מפורטת הלקוחה מתעשיית האלקטרוניקה, רק כדי להדגים את כוונתי, ותוכלו בעצמכם להשליך על התהליך שלכם בקלות. יש כאן מספר תמונות להמחשת התהליך עבור אלה שאינם מכירים אותו, פיזרתי אותן לכל אורך המאמר.

ובכן, אתחיל בכך שאכיר לכם חוק טבע שאני רואה כמעין אקסיומה: הטבע אינו סובל כפילויות. כלומר – אין שני דברים זהים בטבע!

לא חשוב כמה שנים לדעתכם קיימים בני אדם, תחשבו על זה: לא היה מעולם ולא יהיה לעולם אדם נוסף הזהה לכם לחלוטין! האין זו מחשבה מעוררת פליאה? כמובן, מי שחשב על זה קודם, יודע זאת: הרי יש בנו אברים וחלקי אברים שהם ייחודיים, כמו טביעות אצבעות, קרנית העין ועוד. אנחנו אף יודעים לזהות בוודאות אנשים לפי הדפוס הגנטי, ה-DNA שלהם. ובכן, אם ה-DNA של כל אחד ייחודי – אז כל אחד הוא ייחודי, כולו.


טיפות מים על גבי עלה. צילום: בארי מן.

כשאנחנו אומרים "דומים כשתי טיפות מים", איננו לוקחים בחשבון ששתי טיפות מים אינן דומות כלל. כלומר – הן דומות במאקרו, אם מסתכלים עליהן בעין בלתי מזוינת מהגודל שלנו. אז, טוב, אולי, זה נראה כך… אבל אם מתבוננים פנימה, רואים מיד שהן שונות…

אין שני פתיתי שלג זהים… (למעשה, המדע לאחרונה תומך בהצהרה זו).


פתיתי שלג יפיפיים על גבי מכונית. תמונה: Maris.

גם הדבר הקרוב ביותר בטבע לזהות, תאומים זהים – גם הם שונים במשהו. וזה מפליא ממש: הרי הם התחילו בתור תא בודד! אבל, ברגע שהוא התפצל לשתי יישויות נפרדות – התחיל השוני: כל חלוקה נוספת כבר לא הייתה בדיוק בדיוק זהה, כי הם התחלקו באופן עצמאי. ברמת המיקרו נכנסו הבדלים.

ומאחר שאנו חלק מהטבע, הרי שאנו, וכל מה שאנו מייצרים, כפופים לחוקי הטבע. על כן, גם כל מה שאי פעם ייצרנו או אי פעם נייצר יהיה, לפי הגדרה זו, שונה אחד מהשני.

אין שני מוצרים זהים (אפילו לא ברגים, למשל). אין שני תהליכים זהים, גם אם הם נעשים במכונות מאותו דגם, עם אותם רכיבים ואותו חומר גלם באותו אולם ייצור באותו זמן על ידי אותו מפעיל… וזאת מתוך הגדרה. כי על-פי האמור לעיל, הרי:

  • אין דבר כזה שתי מכונות זהות, גם אם הן מאותו דגם, ואפילו מאותה מנת ייצור;
  • אין דבר כזה רכיבים זהים;
  • אין דבר כזה חומר גלם זהה;
  • אין דבר כזה שתי פעולות זהות של אותו מפעיל…

זה נכון שההבדלים יכולים להיות, בשפת המתמטיקה – אינפיניטסימאליים, או בשפת המהנדסים – קטנים עד כדי הזנחה. אבל זו בדיוק הבעיה: במתמטיקה והנדסה המתרחשים בתוך מודל – ניתן להזניח, ניתן להתעלם מהבדלים קטנים מספיק. אבל מודלים טובים רק לכיתת לימוד. הם אינם עובדים כך בחיים, ובחיים עדיף שלא להזניח.

כי בחיים יש אפקט של הצטברות. הרבה הבדלים אינפיניטסימאליים בסופו של דבר מביאים לשוני גדול מספיק כדי שלא ניתן יהיה להזניח אותו או להתעלם ממנו. תמשיכו להתעלם – תקבלו חריגה!


זהו קו SMT. המכונה הקדמית (עם כיפה לבנה) משמשת למריחת המשחה.
בקידמתה עומדת מחסנית טעינה אוטומטית של כרטיסים מודפסים.
התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers.

מה שתיארתי עכשיו הוא אי-ודאות של הטבע. מסתבר שהטבע הוא לא ודאי, כלומר עצם החוק הזה שהטבע אינו סובל כפילויות מביא אותנו למסקנה הישירה היחידה: אין ודאות לגבי הפרט הבא או לגבי רמת ההבדל בין פרט אחד לאחר.

מתוך הדבר הזה נולד מושג הסיבולות, הטולרנסים: אנו מאפשרים לפריטים להיות דומים מספיק בתוך חלון אפשרויות. קובעים חלון המכיל את ההבדלים המורשים. כלומר – מגבילים את רמת אי הודאות המותרת.

לפיכך, כל מוצר שונה מאחר בתחום המותר על ידי הגדרת חלון הטולרנסים. או, במילים אחרות, הם דומים מספיק בגבולות אי-ודאות שנקבעו.

אקח את ההבנה הזאת צעד אחד נוסף קדימה.

כל פעולה, כל נגיעה, כל התעסקות או התערבות בתהליך בשלב כלשהו מוסיפות אי ודאות לתהליך.

לפעמים, אי ודאות זאת הינה חבויה מהעין, ודורשת העמקה מחשבתית ממוקדת. לדוגמא, בתעשיית האלקטרוניקה, ניקח מכונת SMT, שהיא מכונה להשמת רכיבים על גבי כרטיסים מודפסים, ונתבונן אך ורק בשלב הראשון של התהליך: מריחה של משחת הלחמה על הכרטיס המודפס. עבור אלה שאינם מכירים את תעשיית האלקטרוניקה, אתאר את תהליך מריחה לדוגמא.


זו מסיכה טיפוסית למריחת משחה. הן עשויות פלדת אל-חלד בעובי של מ"מ בודד או מעט יותר.
התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers.

כרטיסים מודפסים מסודרים במסילות של קסטה אנכית, המתחברת למנגנון ההזנה (ראו תמונה לעיל של קו SMT). בכל פעם הכרטיס הראשון מוזן ומועבר למסוע המכונה, והכרטיס הבא נכנס במקומו. הכרטיס מונח במקום המריחה, ומעליו מורדת המסכה, שהיא שבלונה ממתכת עם חורים המתאימים לפדים מצופים שעל פני הכרטיס, עליהם יושמו ויולחמו הרכיבים בשלבים הבאים (ראו תמונה לעיל של מסיכה ותמונה מטה של כרטיס לאחר מריחה). המסכה בדרך כל מתוחה בתוך משטח, המחובר בציר לאורך כל הצד שלו, על כן היא יורדת ועולה בזווית. כמות מסוימת של משחת הלחמה מוזרקת או נמרחת ידנית מתוך שפופרת גדולה או קופסא על גבי משטח המריחה, לפני המגבים. המגבים הם להבים המעבירים בלחץ את המשחה על פני המסכה: פעם בכיוון אחד, ובכרטיס הבא – בכיוון ההפוך (ראו תמונה מטה של מגב הדוחף משחה). לאחר המריחה, המסכה מתרוממת מהכרטיס ומתנתקת מהמקומות בהם נותרת המשחה (ראו תמונה מטה של מסיכה מנותקת מהכרטיס). הכרטיס עובר במסוע לשלב הבא.

כבר כאן, בתוך מכונה אחת בודדת, ישנם מספר לא קטן של גורמי אי-ודאות המתווספים לתוך התהליך:

  • הכרטיסים המוזנים לתוך יחידת המריחה שונים זה מזה:
    • בממדים (רוחב, אורך,עובי) – משפיע על ישיבת הכרטיס על המסוע יחסית למסכה;
    • במיקום וגודל של הפדים – משפיע על דיוק המריחה על הפדים;
    • בהרכב ואיכות הציפוי על גבי הפדים – משפיע על אופן ההלחמה..;

ניתן לראות את המשחה על גבי מגעות הזהב של הכרטיס המודפס.
התמונה מאתר Raspberry PI, עמוד Sony, The PI Makers.
  • הקסטות בהם מסודרים הכרטיסים שונות זו מזו (בממדים, באופן ההתאמה למנגנון ההזנה) – משפיע על הזנת הכרטיסים למסוע;
  • המנגנון המזין את הכרטיסים לתוך יחידת המריחה מבצע את הפעולה באופן שונה מפעם לפעם – משפיע גובה ההרמה, מיקום וזווית הכרטיס על המסוע;
  • כמות המשחה משתנה ממריחה למריחה, כי חלק ממנה נכנס בחורי המסכה; או עקב זמן חשיפה לאוויר – משפיע על איכות המריחה בתוך החורים;
  • הרכב ואיכות המשחה משתנה משפופרת לשפופרת – משפיע על איכות המריחה בתוך החורים;
  • המגבים יושבים באופן שונה מהרכבה להרכבה – משפיע על לחץ המגבים, ולכן על איכות ודיוק המריחה;
  • אם יש יותר מסט אחד של מגבים – ישנם הבדלים בין הסטים (בממדים, באופן ההרכבה) – משפיע על איכות ודיוק המריחה;
  • הרמת המסכה לאחר המריחה וניתוקה מהמשחה מתבצעת באופן שונה מכרטיס לכרטיס – משפיע על דיוק ואיכות ההלחמה;
  • רמת נקיון המסכה משתנה בין מריחה למריחה, בין כרטיס לכרטיס – משפיע על איכות ודיוק המריחה…

לפחות הגורמים האלה, וניתן למצוא עוד, משפיעים ומכניסים אי-ודאות לתוך השלב הזה של התהליך. וזהו רק השלב הראשון בתהליך SMT, שהוא שלב בתהליך הרכבת כרטיס. וראינו את האי-ודאות במכונה בודדת, כלומר, אם אנו מייצרים את אותו הכרטיס במספר מכונות – רמת אי הוודאות עולה עוד ועוד…

ומהי רמת אי הודאות? זוהי השונות של התהליך. כי הרי, לפי הגדרה, שונות היא המדד המייצג את ההבדלים בין פריט לפריט באוכלוסייה. כלומר – את רמת אי הוודאות שלה.


המגב דוחף את המשחה על גבי המסכה.
תמונה מאתר Indium Corporation.

לפיכך, החלק בהבטחת איכות המטפל בתהליכים עוסק באופן בלעדי בחקר אי הוודאות. עלינו לזהות את מקור אי-הוודאות ואז למצוא דרך להקטין אותה.

כיצד ניתן להוריד שונות? על ידי הורדת אי-הודאות. אם אמרתי קודם לכן שכל נגיעה, כל פעולה, כל התערבות בתהליך מעלות את אי-הוודאות, הרי שאם נרצה להורידה – עלינו להוריד פעולות והתערבויות בתהליך שאינן הכרחיות. במתודולוגיה של 6 סיגמא קוראים לזה ביטול הפעולות שאינן מוסיפות ערך, וזהו חלק בלתי נפרד ממתודולוגיית 6 סיגמא בגלל העובדה שמטרתה – הורדת השונות!

על כן מטרתנו העליונה בעבודה עם תהליכים היא הורדת השונות שלה על ידי הקטנת הגורמים לאי-ודאות.

לשם כך עלינו לבצע פריסת התהליך לרמת מיקרו, של פעולות בודדות, עד שאיננו יכולים לפצל אותן יותר, ובחינה מדוקדקת של נחיצותה של כל פעולה ופעולה, ביטול כל הפעולות שאינן הכרחיות, ודיוק כל הפעולות ההכרחיות ככל שניתן. יתכן שנצטרך לחשוב על דרך אחרת לבצע פעולות שהן הכרחיות, על מנת להוריד את רמת אי-הוודאות שהן מכניסות למערכת.


כאן ניתן לראות בבירור את הניתוק של המסיכה מהכרטיס המרוח במכונה ידנית. תמונה מאתר SMT.net.

הבנה עמוקה זו של עצם מהותם של תהליכים כלשהם היא חיונית על מנת להיות מסוגלים להביא לשיפורים, גם כשלא נראה שזה אפשרי. היא חיונית על מנת להבין שתמיד יש מקום בתהליך בו נכנסת שונות. הסיבה לקיומה של שונות כלשהי נעוצה באותו החוק שהטבע אינו סובל כפילויות, באותו איסוף של הבדלים קטנים עד כדי הזנחה, המביאים בשלב מסוים להצטברות אפקט, היוצר "פתאום" הבדל ניכר.

הבנה זו חיונית על מנת לא לעמוד מופתעים מול חריגה בתהליך ולא לשאול את השאלה שאנשי הנהלה (אשר אינם מבינים את כל האמור לעיל) שואלים תמיד: "אבל מה השתנה פתאום?"

התשובה שלי היא: "מה לא השתנה?" הכל השתנה! הכל משתנה, מרגע לרגע, כל הזמן. רק שבדרך כלל השינויים קטנים מספיק כדי שלא נשים לב, או השפעותיהם מבטלות אחת את השניה. וכעת – קיבלנו אפקט מצטבר, שלא ניתן עוד להתעלם ממנו.

שימו לב, איני מדברת כאן על ה"שונות האקראית", זו שעסקתי בה במאמר על הרעשים. לא מדובר כאן כלל על רעשים, זהו מנגנון אחר לגמרי, בסיסי הרבה יותר, הבא עוד הרבה לפני התוספת של הרעשים לסיפור. מה שכן – רעשים בהחלט מוסיפים אי-ודאות לחגיגה.

על כן חקר גורם השורש הוא חשוב כל כך. אם נרד לרזולוציה מספיקה, נוכל לזהות את אותם הגורמים לאי-הוודאות, ולנטרל אותם, או לפחות – להקטינם.

לא נוכל לעולם למנוע הופעת אי-ודאות. למה? כי זה נוגד את חוקי הטבע, ואיננו יכולים שלא להיות כפופים לחוקי הטבע. יכול להיות שהיינו מאוד רוצים שלא להיות כפופים להם – אבל לא ניתן. כל מה שכאן – כפוף לאותו חוק, כמו שהכל כפוף לחוק הכבידה, ולחוקים אחרים. בין אם נרצה ובין אם לא. בין אם נאמין שהם קיימים ובין אם לא. בין אם נדע עליהם ובין אם לא.

ההבדל היחיד הוא – מה נוכל לעשות עם התהליכים שלנו.

אני בוחרת להכיר בחוקי הטבע, לקבלם באהבה ולחפש דרכים לעבוד איתם, ולא נגדם. אני בוחרת לחקור את אי-הוודאות ולחפש דרכים להקטין אותה, להשגת הקטנה של השונות.

ומה איתכם?

לייק, שיתוף ומשוב

אם אהבתם את המאמר – אנא עשו לייק ושתפו עם חבריכם ועמיתיכם בקישורים מטה או בראש העמוד מימין.

אם תרצו להגיב עליו בכל דרך – אנא עשו זאת, אשמח לקבל כל משוב.

תוכלו גם להרשם לרשימת התפוצה ולקבל עדכונים על מאמרים חדשים לתיבת המייל שלכם.

תודה.

פוסטים קשורים

תגובות

תגובות

מהנדסת הבטחת איכות ICQE מאז 1996, מהנדסת אווירונוטיקה וחלל, בוגרת טכניון. מרצה להנדסת איכות לקראת הסמכת ICQE ולהבטחת איכות מאז 1996: תחילה במחלקה ללימוד חוץ של המכללה האקדמית כנרת, ואחר כך גם במכללות נוספות בצפון הארץ (בקריות, בשלומי). מאז 2008 עצמאית במעוף דבורה, יועצת, מבצעת סמינרים והרצאות במפעלים בצפון הארץ. עוסקת בטווח רחב של עיסוקים: חינוך, עיצוב אתרי אינטרנט, אמנות, אימון, יהדות ועוד.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *